病人抵达ICU时，一般都有二个通畅的静脉管道，以及时纠正血容量和维持液体平衡。术中测量直接动脉压、心电图、静脉压、肺动脉压的导管仍常规使用。热稀释法心输出量的测定PA与SV阻力测定装置，均连续在ICU使用。

6.2呼吸系统：

    6.2.1尽早停止呼吸机的应用。
    6.2.2预防肺感染是保证病人存活的重要环节。一旦有指征，应尽早进行气管切开。积极采用各种有效的物理疗法促进呼吸功能恢复，对病人平安度过危险期以及后来的康复均十分重要。
    6.2.3术后胸膜渗出很常见，特别是在右侧。多数病人在术后恢复能自然吸收。有少数病人呼吸明显受影响或伴其他原因可以考虑胸腔穿刺抽液。
    6.2.4肝移植术后肺水肿也很常见，有时很难诊断，因为其可发生于低充盈状、尿输出量正常甚至增多的情况下。速尿的试验性治疗，重复查体及胸部X线检查有助鉴别诊断。充盈压增高对速尿又无反应的病人，肾剂量的多巴胺(2-5mcg/kg/hr)有时可促进利尿反应。肺毛细血管损伤偶尔可迅速出现，通常是严重移植肝排斥、梗塞或感染，应引起高度重视。
    6.2.5临床证明，高浓度环孢菌素直接经中心静脉给予，可以促发肺水肿。环孢菌素一定要经外周静脉缓慢滴注，应用自动注射泵最安全。

6.3体温过低：

    病人抵达ICU时，体表或中心温度有可低至33℃。复温的方法包括①呼吸器加温，②体表保温，③在输入液体时管道应经过热水槽，使液体进入体前得到加温。

6.4腹腔引流：

    6.4.1移植后腹水仍会出现。引流液是典型血浆性的，部分为血性。如可疑为新鲜出血，可测定Hb。大量出血应及时再次手术。
    6.4.2引流液偶尔为乳糜性的，可发生于腹腔动脉周围剥离较多的病人。应及时补充病人丢失较多的血浆蛋白。
    6.4.3胆瘘应及时再次手术。
    6.4.4一般情况腹部引流管要术后48小时左右拔除。预防拨管后经引流孔的腹腔感染。

6.5 T-型导管：

    6.5.1胆道再建时通常要在吻合部位保留支架管，可以用T-型导管或鼻饲管，通过腹壁与闭式引流相连接，保留3月。
    6.5.2将T-型引流管关闭后，将增加肠道对环孢菌素的吸收。闭管以及T-形管造影，通常会使肝功一过性受干扰(转氨酶升高等)。

6.6镇静与止痛:

    可用小剂量(2mg) 吗啡 iv prn.
    *.不可以连续滴注麻醉剂止痛。

6.7中枢神经系统：

    6.7.1术后出现肝性脑病意味着原发性移植物无功能。但是在镇静或麻醉状态下很难鉴别。
    6.7.2瞳孔反应迟钝与扩张，伴神经性过敏，可能是肝性脑病存在的唯一表现。很少出现视神经乳头水肿。循环失稳定有时为终末期颅内压升高的指示。
    6.7.3颅内压升高的治疗包括抬高45°(只在必要时躺平，并且要在应用甘露醇的情况下)。避免应用过量的晶体液，减少骚扰，避免翻动，加用物理疗法，调节人工呼吸机至CO2分压25mmHg。20%甘露醇可每4～6小时一次快速给入(15～2mg /kg)，每剂量后应给予利尿剂。

6.8电解质与葡萄糖：

    6.8.1晚期肝病的病人，由于长期应用利尿治疗，常常并发低血钠与低血钾。术中血清钾离子、钙离子等的改变，将使这一现象更加复杂。肝再灌注开始后由于肝内钾进入血流，可出现严重的但为一时性的高血钾(血清钾可高达7～8mmol/L)。移植肝恢复工作，开始摄取钾离子时，血清钾逐渐下降，直至术后。持续性高血钾意味着早期肝功不良。如出现移植肝坏死，可突然释放大量钾离子，而迅速出现血钾升高。
    6.8.2血清钠应维持在正常范围，不要过快地纠正，以免造成脑水肿。药物和其他附加物中的钠离子有时量很大不应忽视。
    6.8.3虽然新肝血运再建后常伴随后来的葡萄糖与钾离子的摄取，但手术后出现中度高血糖也不罕见。这可能来自输血中所含的糖，也可能是低温使糖利用下降，或是大量应用皮质激素的结果。如必要治疗可用胰岛素。

6.9枸橼酸中毒与酸硷平衡：

    6.9.1由于无肝期和移植肝早期功能欠佳，术中大量输血可导致枸橼酸中毒。随之而来的是代谢性酸中毒与低钙血症，要在术中予以纠正。
    6.9.2可应用碳酸氢钠或氯化钙，但不能应用枸橼酸钙。
    6.9.3术后近期部分病人存在轻度至中度代谢性酸中毒，直至体温恢复，外周血流灌注改善，而后，常又伴随代谢代碱中毒，是因蓄积的枸橼酸盐进行代谢而致。

6.10液体平衡：

    纠正循环血量不足,血球比积维持在30%左右(HB约为10g/dl)，既维持适当的灌注，又降低肝动脉血栓形成的危险，特别是在儿童，应采用PPF(5%白蛋白溶液)来维持HCT(约30%)和正常的膨胀压。
红细胞增多的病人(HCT>40%)应进行放血术。

6.11肾功能：

    6.11.1肝移植术后许多病人出现肾功能损伤，即使某些术前肾功能正常的病人，术中血液丢失、腔静脉阻断与肾静脉高压等均可能导致CVS的改变。某此肾毒性药物如环孢菌素、阿昔洛韦、两性霉素和复方新诺明等，也与早期肾功能障碍有关。
    6.11.2术中应严密观察尿输出量，必要时给予甘露醇(100mg/kg/hr)。多巴胺(2-3mcg/kg/min)也应在手术中开始应用，持续至术后24～48小时。
    6.11.3检测PEEP，肺动脉楔压调节输液量。如果尿输出量下降，应用胶体液来纠正中心静脉压(如HCT<30%可用全血)。
    6.11.4如果发生少尿而且尿渗透低于血浆渗透压，要给予速尿。如给予大剂量速尿仍无反应，改用甘露醇100mg/kg(>15min)。无效，可重复应用大剂量速尿或利尿酸静脉注射。
    6.11.5肾功能衰竭一旦确诊，液体的给予量应依尿量、隐性丢失、胃肠引流、腹部引流及胆汁等的累集量严格掌握。治疗方面，血液滤过是最好的方法，可减少血液动力学的改变和对肝动脉血流的干扰。术前已有肾功能衰竭的病人，术中可置放Scribner导等(血液透析)。

6.12凝血系统

    多数准备接受肝移植的病人存在凝血机能障碍，表现为PT、PTTK延长、因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅶ、Ⅴ和血小板下调。纤维蛋白原和Ⅷ通常正常。许多病人还有纤维蛋白裂解增强的表现。如无活动性出血，术前可暂不处理。
    在术中，根据出血情况、血凝状态的化验结果以及TEG图(血栓弹力图)，应用新鲜血浆、血小板、全血和其他制品进行纠正。
    术后早期亦可出现凝血机能障碍。PT、PTTK如延长至二倍正常值，应予纠正。严重的凝血功能障碍，通常提示移植肝原发性无功能。术后腹腔内出血，有时量很大但只表现为血球比积下降和腹围增加，超声检查有助诊断腹腔内出血。如有指征，可以开腹探查，控制出血，清理血块，特别是循环系统功能不稳定时。因为BUDD Chiarri综合症而进行肝移植的病人，术后应连续应用肝素及右旋糖苷以防止血检栓再形成。

6.13高血压：

    肝移植后的高血压一般不稳定，容易受血容量和环孢菌素影响。在没有持续高血压的情况，暂不必治疗，应先排除有关因素的影响如止痛、气体交换，或调整环孢菌素的用量。当存在病理性凝血异常时，高血压则必须尽快予以纠正，因为会增加出血的危险。联合应用钙离子通道阻段剂，B阻滞剂和利尿剂是最好的。血管紧张素转换酶抑制也非常有效，但与环孢菌素联合应时用，会导致高血钾。

6.14营养：

    6.14.1需要作肝移植的病人，约50%有重度营养不良，肝移植后营养需要量很高，每天约消耗100g身体蛋白。尿氮丢失量可用尿素氮排泄量来计算。但是，腹部引流和第三间隙的蛋白丢失失量有时也很可观，应予注意。
    6.14.2大多数病人在肝移植术后72小时之内可以进食，只有少数病人蛋白与热量需要用标准的中心静脉营养液来补充。蛋白与热量的比例为1:100，每天提供30～40kCal/kg的能量。大量补充葡萄糖可能会增加CO2的产生，降低容量和造成肝脏的脂肪浸润。
    6.14.3中心静脉高营养要在术后36小时开始。如果病人情况稳定，可在48小时的间期内将量逐渐增至每天约2000kcal(约14N2)。
    *:当存在凝血机能障碍时，禁忌锁骨下静脉插管。
    6.14.4因为有胆汁郁滞的危险，初期不要用脂肪乳剂。一但病情允许应尽早改用小肠内饲喂。

6.15感染与隔离：

    6.15.1术后24-48小时，如有条件病人可用“气流屏障护理法”在ICU进行保护性隔离。
    6.15.2工作人员应使用可能的隔离措施。同时尽量限制参观人员(但不必禁止)。感染危险最高的时间是术后近几周大量应用免疫抑制剂治疗期间。几月后，病毒性感染的易感性将与普通人口近似。
    6.15.3移植近期应用抗菌素有助减少G+和G-细菌的感染，但是如没有感染指征，48小时的预防性用药就可以了。念珠菌感染在肝功衰竭的病人中很多见。预防性治疗有助于减少全身性疾病的发生，这类药物术后连续应用一个月。

6.16环孢菌素：

    6.16.1肝脏移植后环孢菌素的肠道吸收率个体差异很大。原因之一是胆汁经T-型导管体外引流，Roux-en-Y肠道再建干扰肝一肠循环也有影响。静脉用药可克服以上问题。移植术后5～7天，随肝功改善,T-型管关闭，改用口服用药。
    6.16.2环孢菌素稀释于50～100ml生理盐水或葡萄糖注射液内，经自动控制注射器，在3～24小时的期限经外周静缓慢应用。
    6.16.3口服剂量，开始时为10mg/kg日，分上下午二次给予。然后根据每晨用药前的血浓度调整用量。在儿童，口服量有时可很高，甚至超过100mg/kg。每日必须监测全血水平。采用二次用药是使血浓度维持相对小的波动范围。理想的血浓度应为250～300ng/ml全血。
    6.16.4环孢菌素具有肾毒性，与其他肾毒性药物合用还具协同作用。如应用低剂量时同现少尿或尿酶升高，常预示肾衰的存在。肝移植术后并发肾衰很常见，环孢菌素的用量必须减低甚至停药，直至病人血液动力学平稳，尿输出量恢复(一般在术后24-48小时)。如果肾衰的诊断已经成立，或是很严重，最好不要应用环孢菌素，而改用硫唑嘌呤与OKT3联合治疗。
    6.16.5 采用24小时连续缓慢静脉注射给药，减低高峰血浓度，有助降低肾毒性。

6.17 Tacrolimus(FK506)

     6.17．1Tacrolimus是放线菌属筑波链霉菌的一种代谢产物。Tacrolimus是难溶于水的大环内酯类化合物，作用机制与CsA相似，但化学结构完全不同。
    Tacrolimus口服吸收不完全，生物利用度为10％－60％，口服给药达峰值时间为1－2h，半衰期12－24h。由于胆盐对其口服生物利用度不起主要作用，因而，该药不需要静脉制剂和口服制剂联合使用，但口服给药剂量应高于静脉给药剂量。Tacrolimus主要在小肠壁和肝脏代谢，经细胞色素P450酶系进行生物转化。Tacrolimus存在明显的个体间和个体内差异，治疗指数低，安全范围窄，需要进行血药浓度监测。
Tacrolimus体外抑制淋巴细胞活性的作用比CsA强10－100倍。此外，Tacrolimus还具有其他免疫抑制作用，包括体外抑制T细胞增生、抑制原发性和继发性细胞毒性T细胞增生、体外抑制B细胞活化，包括抑制诱导B细胞免疫球蛋白产生和抑制受刺激的B细胞增生。
    6.17．2给药方法：手术开始即实行24小时持续点滴FK506 0.5－0.1mg/kg/日，能口服时可将0.2mg/kg分二次给药，手术一结束，每天用ELISA法测定FK血浆水平，调节给药量，把血药水平维持在1.0－1.5mg/ml之间。术后如果患者的肝功不全，妨碍了FK的代谢，FK血浆水平升高也易引起肾功能障碍。为此，预计手术后不久会发生肝功不全，故事先要把FK给药量减少1／2－1／3，口服开始剂量可为0.05－0.075kg/(kg.d)；在注意血浆水平的同时，还有必要注意神经障碍，肾功能异常等改变。如肾功能较差，则暂停使用72小时，或等到尿量大于60ml/h或血肌酐值稳定后再用；如出现Ⅲ－Ⅳ级肝昏迷，则暂停使用FK506直至病人苏醒。在长期应用时，应按照排斥反应的发生率、程度逐渐减少给药量，一般在3给月给初期药量的2／3，6个月以后改为1／2。
    6.17．3不良反应：在接受Tacrolimus治疗的病人可发生明显的肾毒性和神经毒性反应。同时也有心肌病、贫血、慢性腹泻、诱发糖尿病、过敏等不良反应发生的报道。

6.18霉酚酸酯（MMF）
    MMF是一种前体药。口服后可通过血浆脂酶快速完全的水解为活性产物MPA（Mycophenolate acid，MPA 霉酚酸），血浆中无法测得母体化合物MMF。MMF溶于乙醇，微溶于水。MPA几乎能完全（大于99％）与血浆蛋白结合，因此，测定MPA浓度首选血浆。
MPA通过肝脏中的UDP葡萄糖醛酸转移酶代谢成酚酸化葡萄糖苷糖，后者也是尿中排泄产物的主要形式。大约有87％的要从尿中排泄，6％经粪便排泄。
    MPA可以抑制T和B淋巴细胞因受有丝分裂原和同种异体抗原刺激所引起的增值。

6.19 雷帕霉素（Sirolimus rapamycin）
    口服后很快吸收，给药后1.4小时可达血药浓度峰值。Sirolimus 的口服生物利用度在肾移植受者中为15％，平均半衰期为60h。
    Sirolimus通过p70s6激酶的失活来介导选择性抑制核糖体蛋白的合成及抑制与新核糖体蛋白合成有关的mRNA生成，特异性的作用于与磷酸化相关的活性部位。此外，Sirolimus还可抑制IL-2诱导的转录因子与PCNA启动子的结合，从而抑制细胞周期进展到S期及合成DNA。Sirolimus不能干扰T细胞活化后的早期活动，能抑制因T、B淋巴细胞激活而对CsA耐药的几条旁路。Sirolimus具有抑制B细胞免疫球蛋白合成和抗体依赖的细胞毒性作用。Sirolimus的特性之一是能抑制免疫及非免疫细胞的生长因子信号传递。这种抗增殖效应可作用于成纤维细胞、内皮细胞、肝细胞及平滑肌细胞。
    不良反应：在短期给与Sirolimus的病人报道有头痛、恶心、头晕、血糖水平改变、鼻出血、感染、血小板及白细胞减少。

资料提供：武警总医院肝脏移植中心