乙肝用药市场透视——乙肝治疗方案

乙肝用药市场透视——乙肝治疗方案

国内市场上流通的中西乙肝治疗药物五花八门，良莠不齐，乙肝抗病毒治疗的现状极其混乱。广大乙肝患者对乙肝的基本知识及其治疗现状不够了解，由于患者求医心切和企业受利益驱使，各种名目的药物层出不穷，更有一些江湖游医挖空心思炮制出各种所谓“转阴”药，这不仅对备受乙肝折磨的患者雪上加霜，也对有限的医疗资源造成了巨大浪费。

我国乙肝病毒感染者超过１亿人，他们面对的是成百上千种药物构成的复杂治疗体系，而治疗方案也是多种多样。

一、并不是每一位乙肝病人都需要治疗

病人自身的慢性乙型肝炎是否需要治疗？广州某著名乙肝治疗专家告诉了我们如下的判断标准：

如果临床上缺乏症状、肝脾不肿大，肝功能正常，则多数为无症状性病毒携带状态。对于这种情况，应着眼于维持体内免疫应答的稳定，不宜盲目通过增强免疫功能来清除病毒，因为一方面药物过多会增加肝脏负担，另一方面机体免疫耐受一旦被打破，会导致免疫系统攻击受感染的肝细胞，继而诱发肝病变。干扰素对这种病人多数无效。目前国际上专家共识认为可以暂时不治疗，只需要保持良好的心态、戒酒、不过度疲劳、不使用损肝药物，每半年到医院检查一次肝功能和Ｂ超。但如果对乙肝病毒携带者行肝活检，发现肝内有明显炎症者，为防止这些病人快速发展为肝硬化和肝癌，才考虑进行抗病毒治疗。

二、需要治疗的慢性乙型肝炎治疗方案多多

众多的乙肝专家认为，在医学界关于乙肝有这样一个共识：对于转氨酶反复升高，症状多且重，表面抗原、ｅ抗原、核心抗体均阳性即所谓“大三阳”慢性乙肝患者，必须进行抗病毒、保肝和抗纤维化治疗。其目的是使病毒复制迅速得到抑制，减少肝细胞损害，减轻肝纤维化，从而阻断肝硬化的发生。即使病人不是“大三阳”，但只要肝功能长期不正常，或已有肝硬化的早期表现，仍需抗病毒治疗。可应用对病毒有直接抑制作用的药物，也可应用免疫调节药物，通过强化机体免疫功能而抑制病毒。

乙型肝炎以抗病毒治疗为基础。其中，干扰素和核苷类似物药物是得到公认的两大类药物。对ｅ抗原阳性没有肝硬化的，年纪轻且病毒载量低，有经济条件的病人，推荐用干扰素进行治疗，方法是：初次治疗使用α－干扰素疗程４～６个月。如果患者有肝硬化或纤维化，病毒载量偏高，经济能力一般的病人，有干扰素的禁忌证、干扰素治疗无效或者病人不能耐受，可选用核苷类似物药物拉米夫定或阿德福韦酯。

对ｅ抗原阴性没有肝硬化年轻、有经济条件的肝炎患者推荐的治疗方法是：初次治疗使用５００万～６００万单位每周３次的α－干扰素治疗，疗程１２～２４个月。如果患者有肝硬化或纤维化，病毒载量偏高，经济能力一般的病人，有干扰素的禁忌证、干扰素治疗无效或者病人不能耐受，可选用核苷类似物药物拉米夫定或阿德福韦酯。

三、适合抗病毒治疗的慢性乙型肝炎方案

对于是否适合抗病毒治疗的慢性乙型肝炎，可以根据以下几种情况判断出来：

化验检查两对半，ｅ抗原阳者大三阳　或ＨＢＶＤＮＡ阳性，乙肝小三阳或单纯表面抗原阳，且ＨＢＶＤＮＡ为阴性，一般不做抗病毒治疗；大三阳，肝功能正常，肝脏无病理损伤，不宜抗病毒治疗，此时用药难奏效；病情处于轻度，中度或重度病人血清胆红素降为正常或接近正常时，晚期肝硬化，早期肝硬化阶段，重型肝炎阶段都不宜使用抗病毒治疗。

对于病程较短，成人时感染的乙肝以及女性病人，不合并有丁肝或丙肝，治疗前转氨酶水平较高者肝炎病变活动者　，病毒水平较低者，疗效相对较好；反之，病程长，婴幼儿时就感染者，合并其他肝炎病毒感染，转氨酶正常时，疗效相对较差，急性乙肝病人，伴有骨髓抑制或糖尿病的病人不适合抗病毒治疗。

临床研究业已证明，将现有的具有不同作用机制和方式的药物联合应用，可缩短疗程，在病毒变异发生前结束治疗，从而可减少病毒变异的发生，收到比单一药物更好的效果。

１、α－干扰素－拉米夫定联合：两者作用机制不同。前者的作用主要为促进肝细胞表面ＨＢｓＡｇ的表达，强化Ｔ细胞介导的免疫反应，而ＬＭＤ的作用为抑制ＨＢＶＤＮＡ多聚酶，阻止ＤＮＡ链延长。高水平ＨＢＶＤＮＡ能抑制人ｂ－干扰素基因的表达，诱导对干扰素的抗性，而ＬＭＤ能迅速使ＨＢＶＤＮＡ水平降低，增强ＣＤ４＋Ｔ细胞介导的对ＨＢＶ核壳抗原的反应性，为ａ－干扰素治疗创造条件。在应用中应注意：（１）干扰素和ＬＭＤ应序贯应用而不是同时应用；（２）对适用干扰素的患者加用ＬＭＤ可能是合理的，但对不适用干扰素的患者，可仅使用ＬＭＤ。

２、拉米夫定－泛昔洛韦联合：两者均抑制ＤＮＡ多聚酶／逆转录酶，并中止ＤＮＡ链延长。但两者进入肝细胞的机制不同，泛昔洛韦（ＦＣＶ）尚能特异性干扰逆转录过程所需的ｄＧＴＰ－依赖性步骤，而此作用是ＬＭＤ欠缺的。

３、皮质类固醇－干扰素或拉米夫定联合：ＨＢＶ基因组含有糖皮质类固醇反应性成份，在暴露于皮质类固醇后，可反应性促进病毒转录酶产物包括核壳核原的表达，增加血清ＨＢＶＤＮＡ水平。核壳抗原（核心肽）位于感染性肝细胞膜表面，与ＨＬＡ－Ⅰ型分子相结合，作为ＣＤ８阳性细胞毒性Ｔ细胞（Ｔｈ）的靶。Ｔｈ有Ｔｈ１和Ｔｈ２两种，分别介导细胞和体液免疫。皮质类固醇能增加肝细胞表面抗原表达，一旦停用后，由于Ｔ细胞功能反跳，便可激发免疫反应，破坏表达核壳抗原的肝细胞，使病毒清除，此时再给予干扰素或ＬＭＤ，便可清除残存病毒。

４、干扰素－利巴韦林联合：利巴韦林本身对ＨＢＶ感染无作用，但能增强干扰素的作用。一组对干扰素无反应的ＨＢｅＡｇ阴性慢性乙型肝炎患者，接受利巴韦林（１０００～１２００ｍｇ／ｄ口服）＋α－２ａ干扰素（５００万ｕ，每周３次），共１２个月，然后随访１２个月。治疗后３３％的患者ＨＢＶＤＮＡ降至正常，随访结束时分别有５０％和２１％的患者维持病毒学和生化学应答，肝组织学同时改善２５％。

５、干扰素－免疫调节剂联合：先给胸腺肽（Ｔａ１），连续４天（负荷剂量）；然后每周２次Ｔａ１，每次注射１２小时后再予干扰素。先给予的（Ｔａ１）实施免疫调节功能，为其后给予的干扰素发挥作用创造条件。陈如山等研究人员曾用此法治疗“标准干扰素疗法”失败的２４例慢性乙型肝炎患者，治疗后１１例（４５．８％）血清ＨＢＶＤＮＡ阴转，有１６例治疗前ＨＢｅＡｇ阳性，治疗后１０例转阴，显示对ＨＢｅＡｇ和ＨＢＶ－ＤＮＡ阴转以及转氨酶的降低有良好效果。

来源：医药经济报

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