成军：主持人好，各位网友，大家好!

　　编辑：6月13日，全球首个针对临床医生的《慢性乙肝病毒治疗耐药管理》亚洲地区调查报告在香港举行的2008年港沪国际肝病会议上发布。成院长，我知道您是参与此次调研的主要研究成员之一，能否详细介绍一下这个耐药管理的研究报告结果?

　　成军：抗病毒治疗主要是包括干扰素和口服的核苷(酸)类似物。近几年，因为核苷(酸)类似物口服比较方便，抗病毒治疗的效果比较确切，受到了广大慢性乙肝患者的青睐，用的非常多。但是同时会产生另外一个问题——就是长期使用口服核苷(酸)类似物会产生耐药性，所以各国家的肝病学专家对耐药的问题越来越重视。

　　在这样的背景下，针对不同的国家和地区耐药的情况专业人士如何看待就组织了这样一项调查。这个调查就是，专家组制定一个统一的调查方案和调查问卷，接受了近600位来自中国大陆、中国台湾、韩国和泰国等，在乙肝治疗方面经验丰富的肝病或传染科医生接受调研和采访，其中中国大都医生占50%以上。这一调查结果体现了东南亚各国对乙肝耐药认识的客观的情况。

　　编辑：这个调查的结果是怎样的，到底慢性乙肝抗病毒治疗在临床上是不是大家都非常关心的问题?

　　成军：这个调查的结果跟调查专家组预期的结果是类似的，集中体现了两个特点：一是普遍性，99%的受访医生在乙肝抗病毒治疗中曾面临耐药问题，而耐药除给患者带来严重的临床后果外，还给患者带来额外的经济与时间成本。

　　第二个问题是如何看待耐药问题，应该分成三个层次，一是预防耐药，二是预测耐药，三是耐药后如何处理。

　　预防耐药：指在乙肝患者初始治疗时，选择降病毒能力强、耐药发生率低(即具有高耐药基因屏障)的抗病毒药物，积极主动降低耐药风险，最大程度地避免耐药发生，其本质是一种预防策略。

　　预测耐药：指在患者使用耐药发生率较高(即具有低耐药基因屏障)的抗病毒药物进行治疗后，根据患者早期治疗的应答情况及时调整、改变现有治疗策略，以延缓或相对降低耐药的风险，其本质是一种随访观察策略。

　　挽救治疗：指在患者发生耐药之后，才改变现有的抗病毒治疗方案(加药或者换药)，其本质是一种补救策略。

　　超过77%的中国受访医生认为，“预防耐药”才是保护患者远离耐药困扰的最佳策略。对于大多数临床医生来讲，“预防耐药”，不仅临床可行性较大，而且除了可以保证比较好的治疗效果外，还可以有效帮助患者避免因耐药而造成的额外经济与时间成本。因此“预防耐药”是患者在对抗乙肝病毒耐药战斗中应采取的上策;而“预测耐药”目前可行性较差，不能及时准确的预测，所采取的走一步看一步的被动策略是中策;“挽救治疗”则是患者采取的补救措施，是耐药管理中的下策。

乙肝耐药会增加患者哪些医疗负担?
　　编辑：研究报告中显示在乙肝抗病毒治疗中发生耐药后，除了给患者带来严重的临床后果外，还增加了患者的经济负担和时间成本，您能具体谈一下增加哪些额外的经济和时间成本吗?分别是如何计算的?
　　成军：关于抗病毒治疗成本的计算，这是药物经济学计算方面的课题。
　　慢性乙肝作为一个慢性病，因为不治疗或者经过不适当的治疗，有一部分的患者最终发展成肝硬化、肝癌和肝功能失常，产生严重后果，所以这种成本效率的计算应该是全程的，并不是单纯的半年、一年这样的计算。
　　第二，每个国家药物价格策略是不一样的，即使同一种产品，在不同的国家和地区价格策略也是不一样的，所以这就造成了有一些研究成果并不是在所有的国家和地区都是通用的，因为每个国家和地区的价格策略是不一样的。从短期药物经济学分析，要包括专家门诊的费用、出现耐药以后的临床处理，包括药物治疗和住院费用，还有耐药的检测费用等等，这是主要的。
　　这个花费在中国大陆大概是4000元人民币，大概580元美金。当然这里面还没有包括患者就医的交通费、误工费等。实际上花费包括方方面面，包括治疗本身和其他方面的费用。但是从这个角度、从这个方法研究的结果来看，耐药所能引起的临床的后果和对病人的经济损失是非常显著的，这也是为什么大家都非常重视耐药的问题原因。
　　编辑：时间成本不言而喻，患者去医院的次数增加了。您刚才前面也提到了，其实耐药以后可能患者病情会严重，这样造成他可能进一步恶化，这样也会增加成本。
　　成军：是的，主持人说的非常对，慢性乙肝抗病毒治疗，所有的指南表述的都是一样的，其目标就是最终减少肝硬化、肝癌、肝功能失常，让病人活的更长、让病人生活质量更高。
　　一部分病人一旦出现耐药，如果不处理会造成转氨酶的升高，继而造成肝癌出现的几率就高，如果出现了这种后果就严重了。如果这个病人到了终末期需要进行肝脏移植，这个费用是很高的，光手术本身就20万、30万，如果能存活5到10年，免疫抑制剂的应用还需要50万，这样极端的例子也是经常能碰到的。
　　因此对于医患双方而言，减少病毒的复制、减少炎症都是非常重要的。
哪些因素会影响到乙肝耐药的发生
　　编辑：预测耐药现在不太容易实现。
　　成军：预测耐药首先要弄清楚是什么影响了这个病毒的发生。首先要强调的是抗病毒治疗，特别是初期的抗病毒治疗疗效应答的模式是影响耐药的一个非常关键的因素。也可以说，在开始抗病毒治疗以后，病毒的载量下降的幅度越大、下降的速度越快、能够让更高比例的病人达到HBV检测不到的水平，这部分病人耐药的比率是最低的，对所有的核苷(酸)类似物这是共同的规律。
　　当然，关于耐药的问题还有其他的一些影响因素：男性耐药的比例比女性多一些;年龄大的耐药比率大一些，因为病毒在体内很多年，病毒在体内复杂的程度可能比年轻的人高很多;经过治疗，那些治疗效果特别好的病人就不来了，剩下的都是比较难治的患者，难治的患者再进行治疗耐药的比率就高;有肝硬化基础的病人耐药比率高一些;
　　每种药物都有自己的药态动力学的特点，肥胖的病人，特别是伴有脂肪肝的病人，由于口服的药物都是形成三磷酸盐以后才能发挥作用，就是药物在肝脏中的转化。胖的病人，本身有效的药物相对就较少，如果再有脂肪肝，会影响到药物的代谢。
　　从这方面来看，抗病毒治疗应答的特点，还有年龄、性别、治疗史、肝硬化的程度，还有其他的一些因素……都是影响耐药的一些重要的数据。
　　乙肝患者如何控制治疗成本?
　　编辑：今天我们还谈到另外一个话题，就是对于乙肝治疗成本的控制，除了预防耐药以外，根据您的临床经验，乙肝患者在哪些方面可以降低治疗成本?
　　成军：刚才我们已经提到了，治疗的成本放在一个比较短的时间是不客观的，必须把乙肝病情的全程发展考虑进去。
　　这个问题也要考虑到治疗的本身、检测的本身，还有疾病造成严重的临床后果以后的治疗情况，以及患者由于治疗而造成的交通、误工等等各个方面的因素统一的去考虑。
　　如果讲药物经济学的话，还要考虑到每个国家和地区每种产品的价格策略也是不一样的，也会受到一些影响。
　　编辑：多方面的因素。
　　成军：对。