病毒性肝炎防治方案

    一、管理传染源
    1．报告和登记 各级医务人员应依照中华人民共和国传染病防治法，对病毒性肝炎病例作传染病报告，急性病毒性肝炎应做病原学分型报告和统计。慢性病毒性肝炎病例一年只登记一次，一年复发跨两个年度者只在第一年登记，
    2．隔离和消毒 急性甲型肝炎隔离期自发病日算起 3周。乙型肝炎可不定隔离日期，如需住院治疗，也不宜以 HBsAg阴转或肝功能完全恢复正常为出院标准，只要病情稳定，可以出院，对恢复期HBsAg携带者应定期随访。丙型和丁型肝炎处理同乙型肝炎，戊型肝炎隔离期暂同甲型肝炎。各型病毒性肝炎可住院或留家隔离治疗。病人隔离治疗后，对其居住和活动地区(家庭、宿舍及托幼机构等)应尽早进行终未消毒。基层卫生防疫机构应对肝炎病例进行流行病学调查。
    3．有关行业人员肝炎患者的管理 对饮食行业人员和保育员每年作一次健康体检， 发现肝炎病例立即隔离治疗。急性肝炎患者痊愈后，半年内无明显临床症状和体征，肝功能持续正常，且肝炎病毒学传染性标志阴性者，可恢复原工作。慢性肝炎患者应调离直接接触入口食品和保育工作。疑似肝炎病例在未确诊前，应暂时停止原工作。上述范围的新增人员在参加工作前，应进行健康体检，凡肝功能异常和／或肝炎病毒学传染性标志阳性者，不得录用。
    4．托幼机构儿童肝炎患者的管理 托幼机构发现急性病毒性肝炎病人后，除患儿隔离治疗外，应对接触者进行医学观察。医学观察范围，根据调查后确定，一般以患儿所在班级为主，观察期间不办理入托手续。观察期限甲型和戊型肝炎为45天，乙型、丙型和丁现暂定为60天、对符合出院标准的肝炎患儿，尚需继续观察 1个月，并需持医院出院证明方可回所。
    5．献血员管理 献血员应在每次献血前进行体格检查，检测谷丙转氨酶(ALT)、HBsAg和抗-HCV，凡ALT异常和／或NBsAg、抗—HCV阳性者不得献血。
    6．乙型肝炎表面抗原携带者的管理 乙型肝炎表面抗原携带者是指HBsAg阳性，但无肝炎症状和体征，各项肝功能检查正常，经半年观察无变化者。对这类携带者不按现症肝炎病人处理，除不能献血及从事直接接触入口食品和保育员工作外，可照常工作和学习，但要加强随访，携带者要注意个人卫生和经期卫生，以及行卫生，防止自身唾液、血液和其他分泌物污染周围环境，传染他人。所用食具、修面用具、牙刷、盥洗用具应与健康人分开。
    7．单项抗—HCV阳性者的管理同乙型肝炎表面抗原携带者，
二、切断传播途径
    1．提高个人卫生水平 利用黑板报、小报、电影、电视、广播等各种宣传工具， 广泛开展健康教育。各企业单位应创造条件，提供流动水，供洗手及洗餐具，养成食前便后洗手的良好习惯，
    2.加强饮食、饮水、环境卫生管理， 饮食行业(包括个体开业户)及集体食堂都应认真执行《中华人民共和国食品卫生法(试行)》．尤其要做好食具消毒、食堂。餐厅应实行分餐制或公筷制。要加强生食水产品的卫生监督，加强对产地水域的卫生防护，防止粪便和生活污水的污染。要掌握当地病毒性肝炎流行和水域的污染情况，以及运输、销售过程中的卫生问题，一旦发现有污染可能，应立即采取相应措施。于短时期内供应大量贝类水生动物时应留样以便查考。要加强水源保护，严防饮用水被粪便污染，对甲型和戊型肝炎流行区的井水、缸水、涝坝水，须供应开水，学生自带水杯。要做好环境卫生及粪便无害化处理。医疗单位中的粪便及污水须经消毒处理后，方能排入下水道。废弃物应及时焚毁。
    3．加强托幼卫生 托幼机构要建立切实可行的卫生制定、严格执行对食品及便器的消毒制度，儿童实行一人一巾一杯制，认真执行晨检或午检制。对全托单位还应注意尿布消毒，使用的玩具每班组应严格分开。发现肝炎患儿，应立即隔离并及时报告有关防疫部门，对所在班进行消毒及医学观察。
    4．各服务行业的公用茶具、面巾和理发、刮脸、修脚用具，均应做好消毒处理。
    5．防止医源性传播 各级医疗卫生单位应加强消毒防护措施．各种医疗及预防注射(包括皮试、卡介苗接种等)应实行一人一针一管，各种医疗器械及用具应实行一人一用一消毒(如采血针、针炙针、手木器械、划痕针、探针、各种内窥镜以及口腔科钻头等)。尤其应严格对带血污染物的消毒处理。对透析病房，应加强卫生管理。对确诊及疑似病毒性肝炎病例进行医疗和预防注射时，要求使用一次性注射器。
    6．各级综合医院建立肝炎专科门诊，并积极创造条件建立肝炎病房，有关医务人员应相对固定。肝炎门诊及病房的病案、用具应单独使用，各种诊治手段应单独行施。
    7．阻断母婴传播妇产科医务人员应向HBsAg和／或抗-HCV阳性的育龄妇女，广泛宣传防止将乙型和丙型肝炎传染其婴儿及其他人群的注意事项。应将 HBsAg和抗-HCV列入产前常规检查项目．对HBsAg和／或抗-HCV阳性孕妇，应设专床分娩，产房所有器械要严格消毒。乳头有损伤的 HBsAg和／抗-HCV阳性产妇。应暂停哺乳．对HBsAg阳性的孕妇所生婴儿，用乙肝疫苗预防； HBsAg及HBeAg双项阳性母亲所生婴儿，应用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)和乙型肝炎疫苗加以阻断，方法及剂量参考有关规定。对其他所有新生儿于出生24小时内注射乙型肝炎疫苗。
    8．加强血液制品的管理 血和生物制品单位应按卫生部(82)卫防字第35号《关于加强生物制品和血液制品管理的规定(试行)》要求，生产和供应血液制品和含人体成份的生物制品：尤其要做好生物制品的HBsAg和抗-HCV检测工作，阳性者不得出售和使用。
    三、 易感人群的保护
    1．甲型肝炎疫苗主要用于幼儿、学龄儿童及其他高危人群。
    2．市售人血丙种球蛋白和人胎盘血丙种球蛋白 主要用于接触甲型肝炎病人的易感儿童。剂量为0.02～0.05ml/kg，注射时间越早越好，不宜迟于接触后7～14天。
    3．乙型肝炎疫苗 主要用于阻断母婴传播和新生儿预防及其他高危人群。在有条件的地区，可对学龄前和学龄儿童进行接种。
    4．乙型肝炎免疫球蛋白 主要用于母婴传播的阻断，可与乙型肝炎疫苗联合使用。此外，还可用于意外事故的被动免疫。                                    
    四、病毒性肝炎消毒方法(见附表)                                       

     病毒性肝炎诊断标准

    病毒性肝炎临床表现复杂，在做出诊断时切忌主观片面地只依靠某一点或一次异常就肯定诊断，需要依据流行病学、临床症状、体征及实验室检查，结合患者具体情况及动态变化进行综合分析，做好鉴别。然后根据特异性检查结果做出病原学诊断，才得以确诊。
    一、临床诊断
    (一)临床分型：
    1．急性肝炎  ①急性无疸型
                            ②急性黄疸型
    2．慢性肝炎   ①轻度 ②中度③重度
    3．重型肝炎：①急性重型肝炎;②亚急性重型肝炎; ③慢性重型肝炎
    4. 淤胆型肝炎
    5.肝炎肝硬变
    (二)各临床型的诊断依据
    1．急性肝炎：
    ①急性无黄疸型肝炎：应根据流行病学资料、症状、体征、化验及病原学检测综合判断，并排除其他疾患.

  a．流行病学资料：密切接触史指与确诊病毒性肝炎患者(特别是急性期)同吃、同住、同生活或经常接触肝炎病毒污染物(如血液、粪便)或有性接触而未采取防护措施者。注射史指在半年内曾接受输血、血液制品，及消毒不严格的药物注射、免疫接种、针刺治疗等。

  b．症状指近期内出现的持续几天以上的，无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心等。

  c.体征指肝肿大并有压痛、肝区叩痛，部分患者可有轻度脾肿大，

  d．化验主要指血清ALT活力增高。

  e．病原学检测阳性。
    凡化验阳性并且流行病学资料、症状、体征三项中有两项阳性或化验及体征(或化验及症状)均明显阳性，并排除其他疾病者可诊断为急性无黄疽型肝炎。
    凡单项血清ALT增高，或仅有症状、体征，或仅有流行病学史及b、 c、d三项中之一项，均为疑似病例。对疑似病例应进行动态观察或结合其他检查(包括肝活体组织检查)做出诊断。疑似病例如病原学诊断为阳性，且除外其它疾病者可以确诊。
    ②急诊黄疸型肝炎：凡符合急性黄疸肝炎诊断条件，且血清胆红素＞17.1umol/L，或尿胆红素阳性，并排除其它原因引起的黄疸，可诊断为急性黄疸型肝炎。
    2．慢性肝炎
    既往有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史或急性肝炎病程超过半年，而目前仍有肝炎症状、体征及肝功异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但影象学、腹腔镜或肝活体组织病理检查符合慢性肝炎改变，或根据症状、 体征、化验综合分析亦可作出相应诊断。为反映肝功损害程度临床可分为：
    ①轻度(相当于原CPH或轻型CAH)病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1— 2项轻度异常者。
    ②中度(相当于原中型CAH)症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间
者。
    ③重度 有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等。可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝牌肿大而排除其他原因且无门脉高压征者。实验室检查血清ALT反复或持续升高，白蛋白减低或 A／G比例异常、丙种球蛋白明显升高，凡白蛋白《32g/L、胆红素＞85.5umol/L，凝血酶原活动度60％～40％三项检测中有一项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度。

    目前尚缺乏能反映肝纤维化程度的指标，血清透明质酸(HA)、 Ⅲ型胶原前肚(PⅢP)．Ⅳ型胶原(Ⅳ—C)、层粘蛋白(LN)及脯氨酸肽酶(PCD)等项检测可以反映胶原合成状态，有条件者可积极开展并根据其异常程度结合病理来判断慢性肝炎纤维化的轻、中、重度。(具体数值尚待进一步积累资料后确定)
                 附．实验室检查异常程度参考指标

    3．重型肝炎
    ①急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎，起病后10天内迅速出现精神神经症状(按 Ⅴ度分，肝性脑病 Ⅱ度以上)凝血酶原活动度低于40％而排除其他原因者，同时患者常有肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深、肝功能明显异常(特别是血清胆红素大于171μmol/L)应重视昏迷前驱症状(行为反常、性格改变、意识障碍、精神异常)以便作出早期诊断。因此，急性黄疸型肝炎患者如有严重的消化道症状(如食欲缺乏，频繁呕吐、腹胀或呃逆)、极度乏力，同时出现昏迷前驱症状者，即应考虑本病，即或黄疸很轻，甚至尚未出现黄疸，又具有上述诸症状者，亦应考虑本病。
    ②亚急性重型肝炎：急性黄疸型肝炎。起病后10天以上同时凝血酶原时间明显延长(凝血酶原活动度低于40％)具备以下指征之一者: a．出现 Ⅱ度以上肝性脑病症状； b黄疸迅速上升(数日内血清胆红素上升大干 171μmol/L)，肝功严重损害(血清ALT升高或酶胆分离、白／球蛋白倒置，丙种球蛋白升高)； C．高度乏力及明显食欲减退或恶心呕吐，重度腹胀或腹水。可有明显出血现象(对无腹水及明显出血现象者，应注意是否为本型的早期)。
    ③慢性重型肝炎:临床表现同亚急性重型肝炎，但有慢性肝炎、肝硬变或乙肝表面抗原携带史，体征及严重肝功能损害，或虽无上述病史，但影象学、腹腔镜检或肝穿检查支持慢性肝炎表现者。为便于判定疗效及预后估计，根据临床表现，亚急性和慢性重型肝炎又均可分为早、中、晚三期，早期：符合急性肝衰的基本条件，如严重的周身及消化道症状，黄疸迅速加深，但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。血清胆红素≥171μmol/L，凝血酶原活动度≤40％，或经病理证实。中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水，出血倾向(出血点或瘀斑)。凝血酶原活动度≤30％.
晚期: 有难治性并发症如肝肾综合征、消化道出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑)，严重感染，难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿，凝血酶原活动度≤20％。
    4．淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状常较轻，常有明显肝肿大，皮肤搔痒、大便发白。肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，表现为梗阻性黄疸如碱性磷酸酶、γ-转肽酶、胆固醇均有明显增高。梗阻性黄疸持续 3周以上，并除外其他肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生上述临床表现者可诊断为慢性淤胆型肝炎。
    5．肝炎肝硬变 早期肝硬变单凭临床资料很难确诊而必须依靠病理诊断。影象学( B型超声波、CT)诊断及腹腔镜诊断有参考价值。凡慢性肝炎病人具有肯定的门脉高压证据，如腹壁、食道静脉曲张，腹水。影象学诊断。肝脏缩小，脾脏增大，门静脉、脾静脉增宽。且除外其他能引起门脉高压的原因者，均可诊断临床肝硬变。
    ①活动性肝硬变：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是转氨酶升高，黄疸，白蛋白减低，肝脏质地变硬，脾进行性增大 伴有门脉高压征。
    ②静止性肝硬变，有或无肝病病史，转氨酶正常 无明显黄疸，肝质硬，脾大。伴有门脉高压征、血清白蛋白低。
    二、病原学诊断
    (一)病原学分型 目前病毒性肝炎的病原至少有 5型，即甲型肝炎病毒(HAV)，乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)及戊型肝炎病毒(HEV).
    (二)各型病毒性肝炎病原学诊断依据
    1．甲型肝炎    急性肝炎患者血清抗—HAVIgM阳性，可确诊为HAV近期感染。在慢性乙型肝炎或自身免疫性肝病患者血清中检测抗—HAVIgM阳性时，判断HAV重叠感染应慎重，须排除类风湿因子(RF)及其他原因引起的假阳性。
  2．乙型肝炎     有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染

(1)血清HBsAg阳性；

(2)血清HBVDNA阳性 或 HBV DNA聚合酶阳性：

(3)血清抗-HBCIgM阳性；

(4)肝内HBcAg和／或HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。

急性乙型肝炎诊断，需与慢性乙型肝炎急性发作鉴别，可参考下列动态指标，

(l) HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBS阳转；

(2)急性期抗—HBC-IgM滴度高，抗-HBcIgG阴性或低水平。
  

  慢性乙型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎，并有一种以上现症HBV感染标志阳性。
  慢性携带者诊断 无任何临床症状和体 征，肝功能正常， HBsAg持续阳性 6个月以上者。
  3．丙型肝炎
  急性丙型肝炎诊断 急性肝炎患者 血清或肝内 HCV RNA阳性；或抗一HCV阳性，但无其他型肝炎病毒的急性感染标志。
  慢性丙型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎，血清抗-HCV阳性，或血清和／或肝内 HCV RNA阳性。
  4．丁型肝炎 HDV为缺陷病毒，依赖 HBsAg才能复制，可表现为 HDV HBV同时或重叠感染。
  急性 HDV HBV同时感染 急性肝炎患者，除急性HBV感染标志阳性外，血清抗-HD-IgM阳性，抗-HD-IgG低滴度阳性；或血清和／或肝内HDAg、HDV RNA阳性。
HDV—HBV重叠感染 慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg携带者，血清HDV RNA和／或HDAg阳性，或抗-HD-IgM和抗-HD-IgG高滴度阳性，肝内HDVRNA和／或HDAg阳性。
  慢性丁型肝炎诊断 临床符合慢性肝炎，血清抗—HDIgG持续高滴度， HDV RNA持续阳性，肝内HDV RNA和/或HDAg阳性。
  5．戊型肝炎急性肝炎患者血清抗-HEV阳转或滴度由低到高，或抗—HEV阳性＞1：20或斑点杂交法或聚台酶链反应(PCR)检测血清和／或粪便HEV RNA阳性。因检测抗一HEV-IgM的试剂和方法尚未标化，尚须继续研究，但检测抗-HEVf-IgM可作为诊断参考。
    (三)确立诊断 凡临床诊断为急性、慢性、重型、淤胆型肝炎或肝炎肝硬变病例，经病原学或血清学特异方法确定某一型的患者即为该型确诊病例。两种或两种以上肝炎病毒同时感染者称为同时感染(Coinfection)。在已有一种肝炎病毒感染基础上，又有另型肝炎病毒感染者称为重叠感染(Super-infection)。确诊的命名形式为临床分型与病原学分型相结合。有组织学检查者附后。例如

    1。病毒性肝炎(甲型；甲型乙型同时感染)
    急性黄疸型(急性无黄疸型)
    2．病毒性肝炎(乙型；乙型丁型重叠感染)
    慢性(中度)
    炎症活动程度 2 纤维化程度 3
    3.病毒性肝炎(丙型)
    亚急性重型 早期(中期 晚期)
    4. HBsAg携带者近期感染另一型肝炎时亦可书写如下：
  ①病毒性肝炎(甲型；戊型)急性黄疸型
  ②HBsAg携带者
  对甲、乙、丙、丁 、戊五型肝炎病毒标志均阴性者可
诊断为．
  ①急性(慢性)病毒性肝炎(病原未定)或
  ②慢性肝炎(病毒性或自身免疫性未定)

三、病理组织学诊断
    急性肝炎以炎症、变性、坏死为主，纤维化不明显；慢性肝炎除炎症坏死外，有不同程度纤维化，甚至发展为肝硬变。我们建议对急、慢性肝炎均以病因分类为基础。慢性肝炎还对炎症活动程度及纤维化程度进行分级(G0-4)分期(S0-4)划分标准力求具体，这样既有利于统一标准，也有利于动态观察，监测疗效及积累科研资料，深化对各型病毒性肝炎自然规律的认识。
    对肝穿标本建议作连续切片，常规HE染色外，作网状纤维染色显示肝内纤维化程度，同时作免疫组化染色，有条件的单位根据需要可开展原位杂交及原PCR，以助确定病原及病毒复制状态。
      (一)急性病毒性肝炎
    1．急性轻型肝炎，主要病变位于小叶内，表现为肝细胞肿胀(水肿)，嗜酸性变、脂肪变(主要见于丙肝)、点状、灶状坏死，嗜酸小体，肝窦内单个核细胞浸润，窦壁细胞增生(丙肝常较明显)。有的可见某种程度的小叶内胆汁淤积，肝毛细胆管内含胆栓，坏死灶及窦内有小团含色素吞噬细胞聚集。临床具黄疸者，这种改变比较明显，有时可持续较久。汇管区炎症在乙肝时常不显著，而其它各型比较明显，甲型戊型肝炎时汇管区常见较多的浆细胞浸润，甲肝时常可见到淋巴细胞、浆绸胞浸润于肝小叶周边。甚至出现肝细胞脱落，类似碎屑坏死。丙肝汇管区炎症较明显，有时呈滤泡样淋巴细胞聚集，小胆管上皮细胞损伤。
    2．伴桥形坏死的急性肝炎：或称为较重型的急性肝炎。组织学改变除见有中央带状坏死外，余改变同急性轻型肝炎。预后较好，坏死病变可逐渐恢复，很少转为慢性。
      (二)慢性病毒性肝炎
      慢性肝炎病理诊断应包括病因,并按照病变程度分为轻、中、重三度。
    1．轻度慢性肝炎：(包括原CPH、 CLH及轻型CAH) G1-2， S0-2
    (l)肝细胞变性，点 、灶状坏死，嗜酸小体
    (2)汇管区有／无炎细胞浸润，扩大，可见轻度碎屑坏死
    (3)小叶结构完整
    2.中度慢性肝炎：(相当于原中型CAH) G3，S2-3
    (1)汇管区炎症明显，伴中度碎屑坏死
    (2)小叶内炎症重，伴桥形坏死
    (3)纤维间隔形成，小叶结构大部分保存
    3.重度慢性肝炎：(相当于原重型CAH) G4, S3-4
    (1)汇管区炎症重或伴重度碎屑坏死
    (2)桥形坏死范围广泛，累及多数小叶
    (3)多数纤维间隔，致小叶结构紊乱，或形成早期肝硬变
        PN：碎屑坏死(Piecemeal necrosis， PN)
        附表：慢性肝炎分级分期标准

CLH汇管区炎症GO—1,小叶内炎症活动度可自G1-3
汇管区与小叶内炎症活动度分级不一致时，以高者为准

    轻度：部分汇管区受累，界板破坏范围小
    中度，大部汇管区受累，界板破杯范围可达5O％，小叶周边为明显。
    重度:扩大的汇管区周围PN广泛，可深达小叶中带，小叶边界严重参差不齐。
    可见残留单信肝细胞或肝细胞呈腺泡状结构为纤维包绕．
    BN：桥形环死(Bridging necrosis， BN)
    为较为广泛的融合性坏死，根据连接部位不同分三类：
    1．汇管区—汇管区(P-P)BN，主由汇管区炎症及PN发展形成。
    2．汇管区—小叶中央(P-C)BN,沿肝腺泡 3区小叶中央与汇管区炎症、坏死互相融合，伴pN，常致小叶结构破坏。
    3．中央—中央(C-C)BN，二个小叶中心带的坏死灶相融合，这类 BN较易愈合。慢性肝炎病理诊断包括病因，病变程度(分级、分期)。
      (三)重型肝炎
    1．急性重型肝炎:临床表现为重型肝炎，肝细胞呈大块性(坏死面积≥肝实质的2/3)或亚大块性坏死，或大灶性的肝坏死伴肝细胞的重度水肿。
    2．亚急性重型肝炎：病理学形态表现为肝细胞新旧不等的亚大块坏死(坏死面积≤50％)：小叶周边出现团块状肝细胞再生；小胆管增生，并常与增生的肝细胞移行，重度淤胆，尤其是小叶周边增生的小胆管及小叶间胆管较为显著。
    3．慢性重型肝炎：病变特点表现为在慢性肝病(慢性肝炎或肝硬变)的病变背景上，出现大块性(全小叶性)或亚大块新鲜的肝实质坏死。

      (四)肝硬变
    1.活动性肝硬变：肝硬变伴明显炎症
    2．静止性肝硬变：假小叶周围间隔内炎细胞少
我国目前病毒性肝炎流行情况
我国拟定病毒性肝炎防治方案
我国颁布实施《中国丙型肝炎防治指南》
我国首部《慢性乙肝防治指南》即将出台
中国首部《慢性乙型肝炎的防治指南》正式发布